关于尽快推进医疗服务市场化，促进健康保险跨越式发展的建议案
党的十六届三中全会指出，加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在满足人民群众日益增长的健康保障需求方面发挥着越来越重要的社会管理功能。鉴于目前我国商业健康保险还处于发展的初级阶段，为稳定社会，提高人民福祉，保险监管部门提出了大力发展商业健康保险的工作目标。在健康保险经营中，保险公司、被保险人和医院之间是对医疗服务的购买、消费和提供的关系，三者相互依存，密不可分。作为医疗服务购买方，商业健康保险需要有协调、规范和市场化的经营环境。目前，我国医疗服务市场的开放度、透明度还远不能满足商业健康保险发展的需要，政府部门应尽快推进医疗服务市场化的进程，为商业健康保险实现跨越式发展创造有利条件。
一、当前医疗服务市场对商业健康保险发展的制约因素
1、医疗服务市场信息不对称，资源不共享。医疗服务领域专业性强，医疗服务提供者利用其在专业知识上的垄断性，在提供医疗服务过程中占据主动地位，医疗服务提供者与购买者之间信息不对称。医疗服务提供者独自占有医疗信息资源，而这些信息又是商业健康保险经营风险所必须的基础数据。在信息不对称、资源不共享的医疗服务市场中，商业健康保险购买医疗服务，在服务价格、服务质量和服务数量等方面没有谈判空间，不能在医疗服务过程中主动干预和控制医疗服务行为，只能在事后被动接受医疗服务结果，双方市场地位严重不对等。
2、医疗服务市场价格垄断。目前，商业健康保险主要以提供医疗费用补偿为主。医疗费用的发生源头在于医疗服务过程，医疗服务市场价格对商业健康保险控制财务风险至关重要。目前，我国医疗服务市场价格属于政府管控范畴，在药品和服务项目上实行政府指导价格，缺乏必要的市场调控机制，存在市场垄断因素。医疗服务价格标准只是在不同地区和不同级别医院之间有较小的差别，与提供医疗服务的质量和效率完全割裂，违背市场经济下的价值规律。作为医疗服务的购买方，商业健康保险在购买价格方面没有谈判余地，严重影响商业健康保险的经营结果。
3、医疗服务资源分布不均衡。目前，我国区域医疗规划存在不合理因素，医疗服务资源分布不均衡，区域之间、城乡之间在医疗服务的利用度和可及性方面存在巨大差异。商业健康保险在偏远地区、农村地区不能获得充足的、适宜的医疗服务资源，满足不了商业健康保险业务经营的需要，影响到商业健康保险发挥稳定社会造福人民的社会管理职能。
4、医疗服务行为不规范。对商业健康保险而言，医疗服务行为关系到购买医疗服务的数量和质量。目前，我国虽然已实行执业医师制度，但在疾病诊疗规范方面还缺乏相应的法律规范，医疗服务行为随意性很大。在局部利益驱动下，部分医疗服务提供者片面追求经济利益，或重药轻医，或小病大医，严重侵犯患者和保险人的利益，严重影响了商业健康保险的稳健经营。
二、推进医疗服务市场化对商业健康保险发展的必要性
1、引入市场竞争机制，增加医疗服务市场的开放度，是商业健康保险实现跨越式发展的前提条件。医疗服务提供是商业健康保险经营的核心环节，发展健康保险离不开开放的医疗服务市场环境。只有在相对垄断的医疗服务领域引入市场竞争机制，通过医疗服务提供者在医疗服务内涵、深度和广度等方面的发展和创新，促进医疗服务提供者提高医疗服务质量，降低医疗服务成本，从而降低经营健康保险的风险程度，为商业健康保险快速、持续和全面发展创造良好的外部环境。
2、引入市场监督机制，增加医疗服务市场的透明度，是商业健康保险提升风险管理能力的客观要求。商业健康保险进行风险管理，需要掌握充分的医疗服务信息。只有在相对封闭的医疗服务领域引入市场监督机制，通过政府部门、行业协会以及消费者群众组织的有效监督，促使医疗服务提供者开放信息资源，提高医疗服务行为的透明度，从而提高商业健康保险风险管理的能力。
3、引入市场价格机制，引导医疗服务资源合理分布，是商业健康保险提高经营效益的必然需要。在医疗服务领域引入市场价格机制，利用服务价格的引导和调节作用，促进医疗服务流向偏远地区和农村地区，合理调整医疗资源分布，提高医疗服务资源的适用效率，从而提高商业健康保险的经营效益。
三、根据上述情况，提出以下建议：
1、开放医疗服务信息资源，实现信息共享。医疗服务信息是全社会的宝贵资源，也是商业健康保险经营管理的基础数据之一。政府部门要加强医疗服务信息资源的开发和利用，建立医疗服务信息统计和发布的有效途径，使全社会从中受益。通过商业运作方式，促使医疗服务提供者开放医疗服务信息资源，允许商业健康保险获取和利用与本行业利益相关的医疗服务信息，实现医疗服务信息资源共享。
2、改革医院经营管理模式，建立利益合作机制。医院经营模式要与市场经济接轨，通过投资、合资、合作等多种方式，允许商业健康保险参与医院的经营和管理。同时，卫生行政部门、医院行业协会应将医院与商业健康保险的合作内容纳入医院分级管理体系，在医疗服务行为规范、医疗费用结算方式等方面制订行业标准，在保险公司、医院和医生之间形成制约机制，促进医疗服务提供者提高管理效益，合理利用医疗服务资源，实现医院与商业健康保险“双赢”战略。
3、拓宽医疗服务领域，实行健康管理。健康管理通过健康教育、健康宣传、预防保健等干预措施，可以达到促进健康的目的。国外经验表明，健康管理是商业健康保险进行风险控制的有效手段。医疗服务提供者应与商业健康保险密切配合，拓展医疗服务内容，在提供医疗服务的过程中引入健康管理的概念，将健康教育、预防保健作为医疗服务的扩展和延伸，有效降低发病率，提高医疗服务的质量和效率。
4、深化医疗服务内涵，积极探索“管理式医疗”道路。政府部门要在市场准入、税收政策、监管制度等方面，鼓励医疗服务提供者与商业健康保险共同探索“管理式医疗”的道路。医疗服务提供者应深入挖掘自身潜力，发挥在医疗服务管理方面的优势，通过实施预付制度、健康干预、效果评价等措施，改善医疗服务质量，增强市场竞争实力。
